Основные симптомы и методы лечения плексита плечевого сустава

Автор: | 30.09.2020

Основные симптомы и методы лечения плексита плечевого сустава

Содержание скрыть
1 Основные симптомы и методы лечения плексита плечевого сустава

Плексит плечевого сустава: симптомы, лечение, диагностика

Плекситом, или плексопатией, называется воспаление пучка спинномозговых нервов, вызванное рядом причин. Плечевой плексит – это воспалительное заболевание плечевого сплетения, иногда затрагивающее и шейное в силу близости расположения. Диагностируется плексит плечевого сустава у пациентов всех возрастных групп. При отсутствии лечения может приводить к полному обездвиживанию плечевого сустава и всей руки.

Каким бывает плексит плечевого сплетения

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. » Читать далее.

По локализации плексопатия может быть право- или левосторонней, также нередок двусторонний плексит.

Своим появлением плексит обязан влиянию внутренних и внешних факторов, в зависимости от которых его разделяют на следующие типы:

  1. Травматический, вызванный повреждением плечевого нервно-сосудистого пучка при переломах, вывихах, растяжениях связок плечевого сустава. К этой же форме относится плексит, полученный новорожденным в момент осложненного прохождения через родовые пути при патологических родах. Травматическим также считается плексит, полученный в результате воздействия профессиональных провоцирующих факторов.
  2. Инфекционный, когда на нервное волокно воздействуют токсины инфекций – туберкулеза, вирусов герпеса, гриппа, цитомегаловирусов.
  3. Инфекционно-аллергический, появляющийся при реакции на введенную вакцину.
  4. Токсический. Этот вид патологии плечевого сплетения возникает при отравлении алкогольными суррогатами, солями ртути и тяжелыми металлами.
  5. Дисметаболический, сопровождающий эндокринные нарушения – сахарный диабет, подагру, заболевания щитовидной железы.
  6. Компрессионно-ишемический, механизм которого заключается в сдавлении нервно-сосудистого пучка из-за нахождения плеча в долгом нефизиологичном положении – при неграмотной иммобилизации травмированной руки, в наркотическом состоянии после операционного лечения, при применении неправильно подобранных костылей. Также нервы могут быть сдавлены опухолями сустава и околосуставной области, увеличенными лимфоузлами, гематомой после травмы. Неправильная осанка тоже может быть причиной этой формы плечевого плексита.

Кроме перечисленного, плексит плечевого сустава может быть вызван также остеохондрозом шейного и грудного сегментов позвоночника, когда деформированные тела позвонков сдавливают корешки спинномозговых нервов; аневризмами артерий в районе плеча, частым и длительным переохлаждением, реберно-ключичным синдромом (когда образуются дополнительные шейные ребра), гиперабдукционным синдромом (при резком отведении плечевого сустава защемляется нервный пучок).

Как протекает плексит плечевого сплетения

Течение плексита укладывается в две стадии:

  1. Невралгическую, когда симптомы включают боль в коже и мышцах, усиливающуюся при движении.
  2. Паралитическую, когда боль сменяется мышечной слабостью, отеком, атрофией тканей. Эта стадия обычно наступает при отсутствии лечения первоначальных признаков.

Клиническая картина плексита плеча включает следующие симптомы:

  • сильные боли в плечевом суставе в покое и при движении, даже небольшом. Боль может быть приступообразной, с отдачей в верхнюю конечность и область ключицы;
  • атрофия тканей выражается в отечности и побледнении кожи, кожный покров около сустава становится холодным, синюшным, блестящим, ногти ломкие, наблюдается повышенная потливость ладоней.
  • сокращение чувствительности наружной поверхности руки при параличе Эрба-Дюшена и внешней – синдром Клюмпке-Дежерина;

  • мышцы верхней конечности ослаблены, вплоть до невозможности нормально поднять руку, двигать ею, также наблюдается нарушение моторики кисти, из-за чего становится трудно выполнять обычные бытовые задачи;
  • из симптомов, на первый взгляд, не ассоциированных с плечевым суставом, отмечены следующие: затрудненное дыхание и сильная икота, если задет диафрагмальный нерв, изредка — суженный зрачок и запавшее глазное яблоко на пораженной стороне.

По локализации боли плексит плечевого сустава разделяется на:

  1. Верхний, когда боль ощущается в надключичной области.
  2. Нижний, с болевыми явлениями в локтевом суставе, предплечье и кисти руки.
  3. Тотальный – с захватом всей области плеча и руки.

Если признаки плексопатии двусторонние, это вызывает практическую беспомощность пациентов и их зависимость от близких людей. При отсутствии лечения плексит плечевого сустава переходит в восстановительную стадию, длящуюся около года, при этом функции нервного волокна могут полностью не восстанавливаться, что в итоге становится причиной стойких парезов, контрактур, мышечной атрофии.

Диагностика плексита плечевого сплетения

Диагностика заболевания достаточно сложна, поэтому подразумевает применение перечня методов:

  • опрос и визуальный осмотр на врачебной консультации;
  • нейромиография и электромиография;
  • МРТ и компьютерная томография;
  • УЗИ и рентгенография суставов;
  • анализ крови.

Диагностикой и последующим лечением плексита плеча занимается невропатолог. Чтобы дифференцировать плексит плечевой от других его типов и похожих проявлений других заболеваний, к диагностике могут привлекаться травматолог, гинеколог, уролог, а также проводятся рентгенография позвоночника, УЗИ внутренних органов.

Подробнее о воспалении плеча, а также о том, как определить плексит у себя, рассказывает Елена Малышева:

Лечение плексита плечевого сплетения

Лечение этого заболевания проводится обычно консервативными методами. В первую очередь, рекомендуется фиксация больного плеча гипсовой лангетой или бандажом с целью обеспечить ему неподвижность.

Лечить плексопатию необходимо медикаментозным путем, когда пациенту назначается ряд препаратов для устранения симптомов воспаления нерва:

  • обезболивающие препараты. В их числе — Анальгин, Оксадол, Аспизол, блокады новокаином;
  • нестероидные противовоспалительные средства на основе диклофенака, индометацина, нимесулида и других. Применяться они могут как в форме таблеток и инъекций, так и мазей для локального воздействия на очаг боли;
  • витамины группы B, А, С, Е в виде препаратов Нейровитан, Мильгамма, Аевит и других;
  • антихолинэстеразные вещества, для улучшения нервно-мышечной передачи. В их числе — Калимин, Прозерин, Инвалин;

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

  • средства, снимающие отек – мочевина, Манит;
  • препараты, улучшающие питание тканей – Никотиновая кислота, Лидаза, Неробол, Оротат калия;
  • лекарства для стимуляции микроциркуляции крови — Компламин и Трентал.

После стихания острых явлений и в реабилитационном периоде пациенту назначается курс восстановительного лечения, включающий физиотерапевтические методы и мануальные техники:

  1. Рефлексотерапия, чаще всего акупунктура.
  2. Электрофорез, фонофорез, УВЧ, криотерапия, магнитотерапия, динамические токи, озокерит, бальнеотерапия и другие методы лечения.
  3. Гирудотерапия.
  4. Массаж и лечебная гимнастика.

Главврач, доктор с большим опытом Никонов Н. Б. и его пациентка рассказывают об эмендическом массаже при плексите:

Лечебная гимнастика при грамотном и своевременном использовании может дать хороший эффект и ускорить восстановление. Выполняются упражнения сидя или стоя и включают примерно следующие движения:

  • сведение и разведение лопаток при расправленных плечах;
  • подъем и медленное опускание плеч;
  • круговые вращения в плечевом суставе с согнутыми в локтях и руками, разведенными в стороны;
  • боковые наклоны туловища с круговыми вращениями в суставе вперед и назад;
  • сгибание и разгибание рук в локтях с наклоном тела вперед;
  • разворачивание ладоней вверх и вниз при прямых руках.

Упражнения выполняются, не торопясь, 8-12 раз, с постепенным увеличением повторений до 20-25 раз. Курс гимнастики рекомендуется согласовать с врачом.

Лечение может быть также хирургическим, путем пластики нерва, при показаниях – опухолях, гематомах, посттравматический плексит также лечится операцией, учитывая наличие костных осколков при переломах, выраженных контрактур при запущенном заболевании.

Народные средства

Лечить плексит народными средствами можно совместно с комплексом медикаментозных средств и физиотерапевтических методов лечения. Обычно для снятия боли и отека используются рецепты растирок и мазей:

  • вазелин (¼ стакана) смешивается с измельченными травами: зверобоем, хмелем и донником. Этой смесью растирается больное место 3-4 раза в сутки;
  • мед 0,5 стакана смешивается с измельченными листьями алоэ, корнем хрена, алтеем и адамовым корнем. Состав заливается 0,5 литра водки и настаивается трое суток. Настой втирается в область больного сустава 3 раза в день;
  • измельчить и залить кипятком корень дягиля, настоять смесь 2 часа. Растирать несколько раз в день;

  • свиной жир смешивается с прополисом, в соотношении 50-100 гр на 3-6 г, смесью натирать больную руку;
  • скипидар, нашатырный спирт и яйца смешиваются в соотношении 30 мл на 30 мл на 2 шт. (яйца предварительно взбить в пену), этой смесью натирать пораженное место перед сном;
  • измельченная кора ивы заливается кипятком на 2 часа, процеживается. Этот настой используется для согревающих компрессов на область сустава;
  • в качестве растирания может использоваться спиртовый настой мумие.

Также эффективными народными средствами лечения плексита в домашних условиях считаются травяные ванны и отвары для приема внутрь. В перечень полезных трав, кроме перечисленных, входят мята, ромашка, душица, кора дуба, листья смородины.

Плексит, обусловленный родовой травмой, необходимо предотвращать еще до его проявлений. Детям назначается ЛФК, средства для укрепления иммунитета, уделяется внимание рациону.

Врач-ревматолог, академик Евдокименко рассказывает, как посредством гимнастики и простых упражнений вылечить боль в плечах:

Плексит — симптомы и лечение

Что такое плексит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., невролога со стажем в 30 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Плексит (или плексопатия) — патология ветвей нервного сплетения неспецифического воспалительного характера.

Это заболевание часто путают с невралгией. Их существенное различие заключается в том, что при невралгии страдают ткани, окружающие нерв, а при плексите воспаляется именно само нервное сплетение и отдельные его части.

Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего она появляется в период 20-60 лет.

В большинстве случаев данный вид заболевания носит односторонний характер, однако может быть и двухсторонним. Двухсторонняя форма плексита крайне тяжело поддаётся лечению: сопровождается слабостью в поражённых конечностях, мучительными болями и требует длительного курса реабилитации.

Обычно плексопатия является вторичным или сопутствующим заболеванием. Она возникает в связи с заболеваниями, граничащими с корешками и сплетениями тканей:

  • поражения суставов и позвонков (спондилоартриты и спондилоартрозы, остеохондроз, смещение дисков, спондилит, опухоли, травматические поражения позвоночника, ключицы, плечевого сустава, аневризма подключичной артерии и т. д.);
  • врождённые деформации и аномалии позвоночника (добавочное ребро, синостозы позвонков и другие).

Поражение отдельных петель сплетения также вызывается заболеваниями плечевого сустава (артрит и периартрит воспалительного или деформирующего характера). [1]

К другим причинам возникновения плексита относятся:

  • повреждения во время родов при неправильном прохождении плода через родовые пути; [1]
  • компрессионное (ишемическое) сдавливание плечевого сплетения во время наркотического или алкогольного сна на одном боку, приводящее к серьёзному повреждению нервно-сосудистого пучка. Подобное поражение случается и при психотических расстройствах, неправильно наложенной мобилизующей повязке на плечо и руку и неудобных костылях;
  • увеличение лимфатических узлов инфекционной или злокачественной природы;
  • туберкулёз, герпес, грипп, цитомегаловирус, алкоголь и суррогаты алкоголя, тяжёлые металлы, соли ртути, мышьяк, свинец и т. п.; [5]
  • нарушения метаболизма (подагра, гипертиреоз, сахарный диабет);
  • постоянное переохлаждение.

Воспалиться может любое нервное сплетение, однако чаще всего возникает шейный и плечевой плексит. В данной статье по большей части речь пойдёт о шейно-плечевом плексите, так как он является самым распространённым видом данного воспаления.

Симптомы плексита

Поражение корешков и нервного сплетения приводит к появлению боли. Вследствие грубых нарушений нервных волокон возникает потеря чувствительности и ограничение движений поражённой части тела.

Локализация боли и проявление других симптомов зависят от того, какие корешки и отдельные петли сплетения поражены и в каком количестве.

При поражениях верхних шейных корешков (С1-С4) наблюдаются боли в районе распространения затылочных, ушных, диафрагмальных нервов. Боли в лопаточной области, плечевом поясе и верхней конечности говорят о поражении нижних шейных и верхних грудных корешков. Болевые ощущения в районе крестца, поясницы, бедра, ягодицы с иррадиацией в паховую зону свидетельствуют о повреждении поясничных и крестцовых корешков.

Довольно часто при поражениях шейных и грудных корешков боли локализуются в шее, в области лопатки и распространяются по всей руке или по ходу кожного нерва. [8] [10]

Боли могут быть спонтанными или возникать при движениях. Они носят тупой характер, однако чаще бывают острыми, жгучими и стреляющими. В большинстве случаев они усиливаются по ночам. Болевые ощущения могут распространяться на другие части тела.

Движение руки (её подъём, отведение, сгибание/разгибание кисти) усиливает боль при шейно-плечевом плексите. Болезненным также бывает наклон головы назад, в стороны, а также в поражённую сторону (корешковая локализация), или в противоположную (локализация в сплетении).

Наличие болей создает вынужденное положение тела. [9] Голова наклонена слегка вниз или в противоположную болям сторону, рука чаще принимает пронаторное и сгибательное положение предплечья.

Болевые точки обнаруживаются в паравертебральной области, над и под ключицей, при давлении на лучевой нерв в том месте, где он огибает плечевую кость, давлении на сплетение в подмышечной ямке, точки в локтевом сгибе, по средней линии внутренней поверхности предплечья, на ладонной поверхности, а также в ягодичной и паховой области, на поверхности бедра и наружной поверхности голени.

При корешковой локализации плексита возникает симптом Нери. Он проявляется в том, что движения щейного отдела вызывают боль в поясничном отделе, а также происходит отдача в лопатку и руку.

Болям иногда сопутствуют парестезии в виде онемения. Объективное расстройство чувствительности как правило отсутствует, реже оно выражается гиперестезией (повышением чувствительности) или лёгкой гипестезией (потерей чувствительности).

Изменения со стороны рефлексов обычно не возникают. Собственная возбудимость мышц нередко повышена. Наблюдаются также фасцикулярные подёргивания (сокращения) мышц при их растягивании или поколачивании.

При длительном течении болезни может развиться диффузное похудание мышц руки и плечевого пояса с дряблостью мускулатуры. При этом сухожильные и глубокие рефлексы могут быть сниженными.

При грыжах шейных дисков поражению подвергаются корешки С6 или С7. Боли в таких случаях распространяются не только по руке, но иррадиируют в шею, затылок, иногда в лобную область и в соответствующую сторону груди. Боли усиливаются от наклона головы в больную сторону, нагрузка на наклоненную голову вызывает боль в пальцах руки. Кроме головных болей с локализацией в затылке и с иррадиацией в висок и лицо отмечаются головокружения в виде дурноты, чувства неуверенности или истинные вестибулярные головокружения, слуховые расстройства (шум и боль в ушах), зрительные расстройства (чувство тяжести и давления на глазное яблоко, утомление аккомодации — способности чётко видеть). При задних смещениях диска могут возникнуть симптомы спинальной компрессии с развитием частичного или полного спинального блока. [9]

При плексите иногда могут возникать патологии распределения крови. Это проявляется в покраснении или синюшности, а также в отёке конечности и снижении её температуры. В отдельных случаях наблюдается нарушение потливости. Реже возникает опоясывающий герпес. [7]

Патогенез плексита

При плексите происходит частичное или полное повреждение нервного сплетения. Во время частичного повреждения происходит травмирование отдельных стволов, пучков и ветвей нервов. Полное повреждение нервной ткани встречается достаточно редко.

Механизм возникновения плексита различен. Грубые повреждения нервных элементов возможны при прорастании или сдавлении их опухолью или разрушенным позвонком, эпидуральных и интрадуральных процессах, иногда при смещении диска.

Образование плексита провоцирует токсические, обменные и сосудистые изменения.

В зависимости от места поражения корешков нарушаются функции различных групп мышц: [6]

  • повреждение шейных корешков С3-С4 ведёт к поражению мышцы диафрагмы;
  • повреждение корешков С5-С6 приводит к параличу Дюшена — Эрба, а также к поражению группы мышц (дельтовидной, передней плечевой, ключевидно-плечевой, большой грудной, бицепса, супенатора, над- и подключичной мышцы, подлопаточной, ромбовидной и большой зубчатой);

  • повреждение корешка С7 парализует мышцы, иннервируемые лучевым нервом, за исключением длинного супинатора, частично трёхглавой мышцы, разгибателя и длинной приводящей мышцы большого пальца; [6]
  • повреждение корешков С8-T1 провоцирует поражение мышц кисти (за исключением тех, которые иннервируются лучевым нервом), поражение симпатической ветви, в результате чего возникает симптом Бернара — Горнера — сужение зрачка, глазной щели и западание глазного яблока. [7][8][10]

  • тотальное повреждение шейно-плечевого сплетения парализует всю верхнюю конечность и мышцы плечевого пояса.

Процесс возникновения плексита делится на несколько стадий:

  • невралгическую (характерно преобладание болевого синдрома — плексалгии; в момент движения боль резко усиливается);
  • паралитическую (к болевым ощущениям присоединяется паралич или ослабление мышц, снижаются глубокие рефлексы, нарушается чувствительность, возникает отёчность. Всё это происходит в связи с выпадением функции нервов).

Классификация и стадии развития плексита

По месту локализации выделяют следующие плекситы:

  • шейные;
  • плечевые;
  • поясничные;
  • крестцовые;
  • копчиковые (встречаются редко).

По причине возникновения плекситы делятся на:

  • травматические или родовые;
  • посттравматические;
  • инфекционные;
  • компрессионно-ишемические;
  • токсические;
  • интоксикационные;
  • метаболические;
  • аллергические.

В зависимости от степени распространённости воспалительного процесса плексопатия бывает:

  • односторонней;
  • двусторонней.

Осложнения плексита

Если плексит не лечить, то процесс заболевания может осложниться:

  • возникновением полного или частичного паралича части тела;
  • слабостью (парезами) в руках и ногах;
  • нарушением чувствительнсоти;
  • потерей физической активности;
  • атрофическими изменениями мышц; [4]

  • увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов;
  • сужением зрачка и углублением глазного яблока (синдром Бернара-Горнера); [4]
  • образованием хронической формы заболевания.

Все эти осложнения могут привести не только к потери работоспособности, но и к инвалидизации.

Диагностика плексита

Обследование пациента с подозрением на плексит проводится при помощи рентгенографии поражённого участка, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, поверхностной нейромиографии и анализа крови.

В частности использование нейромиографии необходимо для оценки состояния нервной системы и процесса передачи нервных импульсов.

Установить нахождение поражённых нервных корешков и сплетений (топический диагноз) не так просто. На корешковую локализацию плексита указывают такие признаки, как симптом Нери, симптом Бернара-Горнера, возникновение боли при наклоне головы назад и в сторону поражения, круговых движениях головы и нагрузке на голову. В таком случае плексопатия чаще бывает односторонней.

Дифференциальная диагностика

При проведении диагностики важно отличить плексит от других заболеваний со схожими симптомами, таких как:

  • радикулит различной локализации;
  • сирингомиелия — заболевание, при котором образуются полости в спинном мозге;
  • заболевания плечевого сустава и суставной сумки;
  • заболевания внутренних органов и другие.

Сирингомиелия довольно часто сопровождается болями в шее, лопаточной области, руке. Иногда эти болевые ощущения являются чуть ли не единственным симптомом заболевания или же сопровождаются с трудом уловимым расстройством чувствительности в границах, далеко заходящих за пределы шейных сегментов. В связи с этим заболевание часто путают с плекситом, что приводит к долгому безрезультатному лечению от плексопатии. [2]

Характерными симптомами сирингомиелии являются глубокие ломящие или жгучие боли, иногда переходящие в ощущение чего-то горячего, обжигающего. Боли непостоянные: возникают и исчезают без видимых на то причин. Нередко зона болей распространяется на лицо в околоушной области, на лоб, спину или боковую поверхность грудной клетки. [3]

Заболевания плечевого сустава или суставной сумки также сопровождаются иррадиирущими (распространяющимися) болями, близкими по характеру и локализации к болевому синдрому при плексите. Наиболее болезнены из них калькулёзные бурситы — воспаления суставной сумки.

Отличительные признаки бурсита — рефлекторная неподвижность сустава, болевые точки на суставе (которые отсутствуют при плексите). Также облегчить диагностику поможет рентгенография сустава. Аналогичные иррадиирующие боли могут возникнуть при заболеваниях костей верхних конечностей (периостит, остеомиелит, туберкулёз и другие).

Заболевания внутренних органов (лёгких, сердца, аорты) могут сопровождаться нехарактерными и кратковременными болями. Поэтому в большинстве случаев данные виды заболеваний редко принимаются во внимание при диагностике. Исключением является стенокардия, которая иногда проявляется болями в руке и лопаточной области. Однако эти боли проходят от приёма нитроглицерина и валидола.

Также болевой синдром при плексопатии весьма схож с:

  • инфекционным эпидуритом (локализуется в костном и спинномозговом каналах);
  • ограниченным лептоменингитом (обычно в процесс вовлекаются корешки);
  • экстрадуральные (возникающие в позвоночном канале) и экстрамедуллярные (локализующиеся около спинного мозга) опухоли.

В редких случаях при поражениях головного мозга (зрительного бугра) могут возникать боли в руке и плече. Однако они не столько интенсивны, сколько имеют неприятную эмоциональную окраску и сопровождаются мучительными парестезиями (покалывание, ощущение холода, мурашки). Боли резко усиливаются от импульсов, исходящих из мышц, даже от малейших движений конечности. [9]

От того, на какой стадии заболевания проведена диагностика, зависит сложность терапии и восстановления пациента. Поэтому при появлении первых симптомов плексита важно как можно скорее обратиться к специалисту.

Лечение плексита

Лечение плексита в первую очередь должно быть направлено на устранение причины возникновения заболевания:

  • при образовании плексопатии в связи с травмированием травмотолог-ортопед проводит операцию по восстановлению целостности кости;
  • при остеохондрозе назначается применение хондропротекторов;
  • при нарушениях метаболического процесса показаны эндокринные препараты;
  • при опухолях, аневризмах и образованиях дополнительных рёбер проводится операция по их удалению;
  • при инфицировании или интоксикации показано применение антибактериальных, антивирусных и дезинтаксикационных препаратов.

Терапия плексопатии является комплексной и решает следующие задачи:

  1. устраняет болевой синдром;
  2. улучшает кровообращение и питание тканей в зоне поражения;
  3. нормализует работу нервных сплетений и возобновляет функционирование поражённых частей тела.

Для устранения отдельных симптомов плексита показано применение:

  • обезболивающих — новокаиновых блокад, анальгина, аспизола, оксадола;
  • нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — диклофенака, нимесулида, индометацина;
  • стероидных противовоспалительных препаратов — преднизалона, дексаметазона, дипроспана; [6]
  • витаминов — нейромультивита, скополамина, нейровитана, мильгаммы, аевита, витаминов группы А, В, С, Е;
  • антихолинэстеразных средств, улучшающих проведение нервных импульсов — прозерина, калимина, инвалина;
  • противоотёчных веществ — манита, мочевины;
  • трофических препаратов — никотиновой кислоты, калия оротата, неробола, лидазы;
  • средств для улучшения микроциркуляции — трентала, компламина;
  • хондропротекторов — хондроитинсульфата, глюкозамин сульфата, гиалуроновой кислоты.

Помимо перечисленных препаратов избавиться от симптомов плексопатии можно при помощи:

  • физиопроцедур — ультразвука с гидрокартизоном, электрофореза с новокаином, магнитотерапии, озокерита;
  • массажа при затихании острого воспалительного процесса;
  • лечебной гимнастики;
  • рефлексотерапии (иглоукалывания), лазеротерапии, бальнеотерапии (лечения минеральными водами), криотерапии (локального воздействия низких температур);
  • народного лечения.

Физеотерапия

Использование ультразвуковой и лазерной терапии инфракрасного типа позволит ускорить восстановление поражённой ткани.

К нейростимулирующим процедурам, улучшающим состояние нервных тканей, относят нейроэлектростимуляцию и стимуляцию биорегулируемого типа.

Применение электроаналгезии импульсами короткого типа и лекарственного электрофореза способствует снижению болевого синдрома, а назначение УВЧ-терапии предотвратит скопление жидкости в суставе и суставной сумке. [5]

Прогноз. Профилактика

Прогноз лечения плексита и вероятность возникновения осложнений зависят от своевременного обращения к врачу. Поэтому при появлении первых признаков данного заболевания (например, боли в плече) нужно как можно скорее пройти необходимые обследования, чтобы исключить или же подтвердить наличие плексита. [5]

Основными методами профилактики плексопатии являются:

  • ежедневные упражнения и умеренная физическая нагрузка (сведение и разведение лопаток, круговые движения руками, подъём и опускание плеч);
  • массаж;
  • плавание;
  • аквааэробика, оздоровительная гимнастика.

Данные методы необходимо также использовать и после терапии плексита. Это позволит избежать рецидива заболевания:

  • упражнения помогут улучшить кровоток и обмен веществ в повреждённом участке, восстановят силы и эластичность мышц, которые были атрофированы;
  • массаж уменьшает и устраняет болевые ощущения, улучшает кровоток и проходимость нервных стволов, восстанавливает чувствительность тканей; курс массажа можно проводить самостоятельно, но только после первых сеансов профессионального массажа;
  • плавание способствует устранению возможных рецидивов воспаления, а также снимает эмоциональное напряжение и стресс;
  • аквааэробика оказывает положительное влияние на сухожилия и суставы, не давая им окостенеть.

При захвате и перекладывании мелких предметов, таких как бусины, горошины и гайки, восстанавливается мелкая моторика пальцев.

Во избежание появления плексита важно следить за тем, чтобы организм не переохлаждался и не подвергался тяжёлым физическим нагрузкам.

Плексит плечевого сустава

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Самое важное
  • Видео по теме

Плекситом плечевого сустава или брахиоплекситом, называется заболевание при котором поражаются нервные сплетения в сочленении. Происходит поражение частично или полностью, затрагивая нервные ветви. Заболевание прогрессирует, если лечение плексита плечевого сустава не начато своевременно или проведено не полностью. Развитие патологии может привести даже к полной утрате трудоспособности верхней конечности.

Ведущим признаком плексита является острая боль – она пронизывает руку по всей длине конечности и отдает в шею и ключицу. Именно этот симптом заставляет больных обращаться в клинику за помощью. Воспалительный процесс в нервах грозит пациенту деструктивными изменениями и в самих нервных стволах, в результате чего существенно снижается чувствительность руки, возникает мышечная атрофия. Все это в конечном итоге приводит к потере функциональности конечности.

Статистика гласит, что плечевой плексит в большинстве случаев поражает людей трудоспособного возраста – заболевание встречается чаще всего в возрастной группе пациентов от 30 до 50 лет. Особенно возрастает численность случаев в группе риска, когда пациенты заняты физическим трудом, ведут активный образ жизни, профессионально занимаются спортом – у таких пациентов часто диагностируется посттравматическая плексопатия.

Интересен тот факт, что заболевание может поражать конечность независимо от того, какой рукой работает человек – плексит встречается и в левой, и в правой конечности. А в некоторых случаях плексит является следствием родовой травмы. Если в процессе родовой деятельности у ребенка было нарушено естественное положение плечевого сустава, произошло защемление или подвывих, что поспособствовало развитию плексита.

Причины

Ведущей причиной, по которой у человека появляется плексит плечевого сустава, является получение травмы в зоне плеча. Произойти это может в самых неожиданных случаях и даже незначительная бытовая травма является поводом для патологии плеча. Спровоцировать плексит может падение с лестницы, удар в плечо в результате драки, неудачный поворот рукой на тренировке и т. д. Нестандартные ситуации, такие как ДТП, производственная травма, также становятся причиной развития плексита.

Помимо травм, плексит плечевого сустава развивается и по ряду иных причин:

  • в результате заболеваний позвоночника, когда нагрузка перераспределяется на ключицу и плечевой сустав. Обычно таким провоцирующим фактором становится остеохондроз в шейном или грудном отделе позвоночника;
  • если человек длительное время находится в неудобном положении и у него защемляются нервы плечевого сустава;
  • микротравмы плечевого сплетения, которые возникают в течение продолжительного времени (например, при использовании костылей);
  • при переохлаждении, когда нервные окончания застужаются;
  • если у пациента есть обменные патологии, например, сахарный диабет или подагра;
  • заболевания лимфатических сосудов;
  • при травме плеча, которая сопровождается нарушением целостности кожного покрова и мягких тканей – это может быть огнестрельное или ножевое ранение, возникает плексит и при открытом переломе или вывихе;
  • если у пациента есть аневризма подключичной артерии – сосуда, который питает нервные окончания в плечевом сочленении. В этом случае аневризма провоцирует нарушение кровообращения и ишемию сплетений (реберно-ключичный синдром);
  • при наличии у пациента опухоли (рака Панкоста), которая сдавливает нервные окончания плеча;
  • в результате перенесенных инфекционных или вирусных заболеваний – сифилиса, малярии, гриппа, герпеса, цитомегаловируса;
  • при сколиозе, врожденных или приобретенных аномалиях позвоночника.

В ряде случаев патология провоцируется гиперабдукционным синдромом ─ нервный пучок в плечевом суставе защемляется в результате резкого отведения плеча в сторону.

Классификация

Плексит плечевого сплетения может быть трех видов – нижним, верхним и тотальным. При нижнем плексите болезненность преимущественно ощущается в районе локтя и предплечья. Верхний плексит сопровождается болью в области шейных позвонков и ключицы. Тотальное поражение включает в себя все виды патологических ощущений.

В зависимости от причин, которые спровоцировали появление плексита, классификация выделяет следующие разновидности заболевания:

  • травматический плексит, который вызван повреждениями любого рода;
  • инфекционно-аллергический – такой вид плексита вызван аномальной реакцией организма на введенную вакцину;
  • инфекционный – является следствием инфекционного процесса, протекающего в организме;
  • дисметаболический – результат аномального обмена веществ;
  • токсический – заболевание является результатом накопления и отравления организма токсинами;
  • компрессионно-ишемический – возникает в результате сдавления нерва и нарушения кровообращения.

Симптомы

Заболевание в своем развитии проходит две стадии, каждая из которых отличается определенным набором симптомов. На первой, неврологической стадии, у пациентов появляется плексалгия – боль в нервном сплетении. Возникает она сначала в центре самого нервного пучка, а потом распространяется на периферию. Боль характерно появляется в руке, после чего пациент неспособен ею нормально работать.

По характерным жалобам врач легко определит патологию

Если надавить на плечо или постараться его помассировать, то боль усиливается еще больше. Появляется симптоматика и с утра, если человек неудобно спал на пораженной стороне. Болезненность носит стреляющий и сверлящий характер, при стихании остаются ноющие дискомфортные ощущения, как при артрозе. Нижняя часть конечности подвергается парестезии, ослабляется пульс на запястье, появляются характерные изменения на ногтях.

Вторая стадия плексита носит название паралитической. Развивается она после того, как нервные стволы полностью поражены и утрачивают свою способность проведению сигналов. В результате потери функциональности боль ощущается намного сильнее – некоторые пациенты не могут даже писать, завести руку за спину. У ряда больных на фоне паралитической стадии развивается парез или мышечный паралич – немеет шейно-плечевая зона. Мышечные пучки не получают сигналы к действию от нейронов, поэтому активное сокращение мышц не происходит, теряется тонус волокон и развивается гипотрофия. Через некоторое время утрачиваются мышечные рефлексы.

При потере нормальной связи между нервами и тканями закономерным результатом становится ухудшение кровообращения. Кожа в области ключицы и плеча становится бледной из-за дефицита кровоснабжения. Симптомы со стороны кровеносных сосудов, как правило, развиваются уже на последней стадии заболевания.

Среди наиболее общих симптомов при плексите пациенты отмечают следующие:

  • острая болезненность в зоне повреждения нервных сплетений;
  • усиление болезненности в конечности при физической нагрузке;
  • ощущение холода, онемения;
  • при повышенной физической активности появляется отечность мягких тканей;
  • мышцы становятся слабыми и вялыми;
  • существенно снижается чувствительность в конечности;
  • бледнеет кожный покров;
  • увеличивается потоотделение, что особенно заметно по ладоням.

Если не игнорировать симптомы плексита плечевого сустава и своевременно обращаться в клинику, то есть высокие шансы на купирование боли и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Диагностика

Поставить предварительный диагноз плексопатия плечевого сплетения врач может уже на основании жалоб пациента. Жалобы при плексите довольно характерные, их трудно спутать с другими заболеваниями. Дифференциация проводится с полинейропатией, плечелопаточным периартритом. Однако для уточнения проводятся и другие методы диагностики, позволяющие конкретизировать повреждение в лопаточно-плечевой зоне.

Прежде всего, врачу помогут рентгеновские снимки и магнитно-резонансная томография. Рентген является обязательным и дает информативную визуализацию, особенно при травматическом повреждении, если есть вывих плеча или перелом. При необходимости также проводится:

  • электронейрография,
  • электромиография,
  • компьютерная томография,
  • ультразвуковое исследование.

Лечение

Продуктивная терапия плексита возможна только на ранней стадии заболевания, когда нервные окончания поражены еще не полностью и сохраняет свою функциональность нервный пучок. Если же больной обратился на поздней стадии, то никакими способами, даже лечение медикаментами, работу нервных окончаний не восстановить.

Медикаментозное лечение

В качестве препаратов для лечения заболевания врачи назначают больным витаминные препараты, помогающие восстановить мышечный тонус. В первую очередь, пациентам назначают витамины группы В. Они улучшают кровообращение и активизируют трофику на периферии, благодаря чему нервные окончания лучше снабжаются кровью.

Эффективным препаратом для лечения является Нейробион

К препаратам с витамином В относятся Нейробион, В-комплекс, Комбилипен, Магне В6 и другие лекарственные средства. Можно также приобретать витамин В в составе лекарственных поливитаминных комплексов Ундевит, Компливит, Нейровитан и т. д. С целью улучшения питания тканей пациенты принимают Неробол, Лидазу, оротат калия, никотиновую кислоту.

С целью противовоспалительного действия рекомендованы антибактериальные лекарственные средства, а снять боль помогут нестероидные противовоспалительные средства на основе нимесулида, кетопрофена и диклофенака. Среди обезболивающих лекарств рекомендовано такое средство ─ Оксадол, Анальгин, Аспизол, новокаиновые блокады. Обязательными препаратами являются медикаменты для активизации кровообращения в периферической зоне, например, лекарства Трентал или Компламин. С целью улучшения передачи нервного импульса мышечным пучкам врачи назначают препараты Инвалин, Калимин, Прозерин.

Если плечевой плексит спровоцирован гематомой или опухолевым новообразованием, то медикаментозное лечение не будет эффективным. В данном случае пациентам проводится хирургическое вмешательство, чтобы устранить причину сдавливания нервных окончаний. Если нерв высвобожден и его целостность не нарушена, то функциональность конечности восстанавливается.

Физиотерапия

В качестве терапии заболевания врачи активно используют физиотерапевтические методики. Они помогают пациентам устранить основные проявления плексита – боль в плече и руке, а также улучшить состояние нервных окончаний. Пациентам рекомендованы следующие виды физиотерапии:

  • лечебная физкультура,
  • массаж,
  • прогревания,
  • лечебный душ,
  • озокерит,
  • гирудотерапию,
  • бальнеотерапию,
  • амплипульстерапия.

Такую терапию можно осуществлять как в больнице, так и взять направление в санаторий, который специализируется на лечении заболеваний этого профиля.

Гимнастика

При плексите плечевого сустава полезным будет комплекс Попова, который выполняется и при плечелопаточном периартрите. В комплекс входит более двух десятков различных элементов, помогающих разработать плечо и активизировать метаболические и восстановительные процессы в верхней конечности. Комплекс упражнений при восстановлении функциональности конечности состоит из следующих движений:

  • в положении сидя с расправленными плечами необходимо сводить и разводить лопатки. Для разработки выполняется по 10–15 движений;
  • в том же самом положении плечи нужно приподнимать и опускать вниз;
  • необходимо сделать круговые движения плечом с руками, согнутыми в локте, упражнение выполняется 10 раз ;
  • в положении стоя нужно наклониться по 10–15 раз в разные стороны, пытаясь потянуться во время наклонов плечом вперед;
  • в этом же положении руки сгибают в локтях и наклоняют тело вперед, пытаясь одновременно дотянуться двумя локтями к воображаемой плоскости;
  • при прямых руках, вытянутых вперед, необходимо развернуть ладони внутрь и в обратную сторону, упражнение выполняют 20 раз.

Народное лечение

Лечение народными средствами возможно исключительно в комплексе с медикаментозной терапией. Нетрадиционные методики не имеют возможности воздействовать на причину заболевания, это лишь дополнительный метод терапии, но он хорошо снимает тягостную болезненную симптоматику. Народники рекомендуют использовать следующие средства:

  • четверть стакана вазелина смешать с небольшим количеством дробленого донника и хмеля, после чего смазывать плечо полученной мазью три-четыре раза в день;
  • измельченные листья алоэ, корень хрена и адамовый корень заливают половиной стакана меда, перемешивают и втирают в больное плечо три раза в день;
  • корень дягиля отлично подходит для настойки – столовая ложка сухого ингредиента заливается стаканом кипятка и настаивается два часа. Можно прикладывать в виде компресса или использовать как растирку;
  • свиной жир с прополисом – эффективное лекарство для лечения плечевого плексита. На 50 г жира берется 3 г прополиса. Все ингредиенты смешиваются и затем втираются в кости плеча;
  • хорошо помогает скипидар с яйцами – в пену взбивается два яичных белка. После чего туда добавляют по 30 мл скипидара и нашатырного спирта, перемешивают и втирают эту массу в плечо;
  • измельченную ивовую кору необходимо залить кипятком и настаивать два часа, после чего сделать в виде компресса с утеплением на плечо;
  • для растирок можно применять и мумие на спирту.

Полезными будут ванны с лечебными травами – мятой, ромашкой, душицей, листьями смородины и корой дуба. Из этих растений делают настои из расчета один литр настоя на 10 литров воды. Принимать ванну нужно равную температуре тела или на 2–3 градуса выше, время процедуры – 15 минут, кратность – два-три раза в неделю.

Большое значение имеет профилактика плексита плечевого сустава. Для этого полезно заниматься физкультурой, закаливать организм. При появлении таких патологий, как спондилез или ишиас, необходимо своевременно их лечить, чтобы они не стали провокаторами плексита.

Самое важное

Плечевая плексопатия – патология нервных сплетений плеча, которая поражает людей трудоспособного возраста. Основное симптом заболевания – сильнейшая боль в руке и ключице. При появлении признаков заболевания необходима немедленная консультация у невропатолога, ведь при отсутствии лечения заболевание может привести к инвалидности. При поражении обеих рук человек становится полностью зависимым от окружающих.

Плечевой плексит

Плечевой плексит — поражение плечевого нервного сплетения, проявляющееся болевым синдромом в сочетании с двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией верхней конечности и плечевого пояса. Клиническая картина варьирует в зависимости от уровня поражения сплетения и его генеза. Диагностика осуществляется неврологом совместно с другими специалистами, она может потребовать проведения электромио- или электронейрографии, УЗИ, рентгенографии, КТ или МРТ плечевого сустава и области сплетения, исследования биохимии крови, уровня С-реактивного белка и РФ. Вылечить плечевой плексит и полностью восстановить функцию сплетения возможно лишь в течение первого года, при условии устранения причины заболевания, проведения адекватной и комплексной терапии и реабилитации.

  • Причины возникновения
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
    • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Плечевое сплетение сформировано ветвями нижних шейных спинномозговых нервов С5-С8 и первого грудного корешка Th1. Нервы, исходящие из плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы плечевого пояса и всей верхней конечности. Клиническая неврология различает тотальное поражение сплетения — паралич Керера, поражение только верхней его части (С5–С8) — проксимальный паралич Дюшена-Эрба и поражение только нижней части (С8–Th1) — дистальный паралич Дежерин-Клюмпке.

В зависимости от этиологии плечевой плексит классифицируется как посттравматический, инфекционный, токсический, компрессионно-ишемический, дисметаболический, аутоиммунный. Среди плекситов другой локализации (шейный плексит, пояснично-крестцовый плексит) плечевой плексит является наиболее часто встречающимся. Широкое распространение и полиэтиологичность заболевания обуславливает его актуальность как для неврологов, так и для специалистов в области травматологии- ортопедии, акушерства и гинекологии, ревматологии, токсикологии.

Причины возникновения

Среди факторов, обуславливающих плечевой плексит, наиболее распространены травмы. Повреждение сплетения возможно при переломе ключицы, вывихе плеча (в т. ч. привычном вывихе), растяжении связок или повреждении сухожилий плечевого сустава, ушибе плеча, резаных, колотых или огнестрельных ранениях области плечевого сплетения. Зачастую плечевой плексит возникает на фоне хронической микротравматизации сплетения, например, при работе с вибрирующим инструментом, использовании костылей. В акушерской практике общеизвестен акушерский паралич Дюшена-Эрба, являющийся следствием родовой травмы.

Второе место по распространенности занимает плечевой плексит компрессионно-ишемического генеза, возникающий при сдавлении волокон сплетения. Подобное может произойти при длительном нахождении руки в неудобном положении (во время крепкого сна, у постельных больных), при сдавлении сплетения аневризмой подключичной артерии, опухолью, посттравматической гематомой, увеличенными лимфатическими узлами, добавочным шейным ребром, при раке Панкоста.

Плечевой плексит инфекционной этиологии возможен на фоне туберкулеза, бруцеллеза, герпетической инфекции, цитомегалии, сифилиса, после перенесенного гриппа, ангины. Дисметаболический плечевой плексит может иметь место при сахарном диабете, диспротеинемии, подагре и т. п. обменных заболеваниях. Не исключено ятрогенное повреждение плечевого сплетения при различных оперативных вмешательствах в области его расположения.

Симптомы

Плечевой плексит манифестирует болевым синдромом — плексалгией, носящей стреляющий, ноющий, сверлящий, ломящий характер. Боль локализуется в области ключицы, плеча и распространяется на всю верхнюю конечность. Усиление болевых ощущений наблюдается в ночное время, провоцируется движениями в плечевом суставе и руке. Затем к плексалгии присоединяется и прогрессирует мышечная слабость в верхней конечности.

Для паралича Дюшена-Эрба типичны гипотония и снижение силы в мышцах проксимальных отделов руки, приводящие к затруднению движений в плечевом суставе, отведения и поднятия руки (особенно при необходимости удержания в ней груза), сгибания ее в локтевом суставе. Паралич Дежерин-Клюмпке, напротив, сопровождается слабостью мышц дистальных отделов верхней конечности, что клинически проявляется затруднением выполнения движений кистью или удержания в ней различных предметов. В результате пациент не может удерживать чашку, полноценно использовать столовые приборы, застегнуть пуговицы, открыть ключом дверь и т. п.

Двигательные расстройства сопровождаются снижением или выпадением локтевого и карпорадиального рефлексов. Сенсорные нарушения в виде гипестезии затрагивают латеральный край плеча и предплечья при проксимальном параличе, внутреннюю область плеча, предплечья и кисть — при дистальном параличе. При поражении симпатических волокон, входящих в нижнюю часть плечевого сплетения, одним из проявлений паралича Дежерин-Клюмпке может выступать симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и энофтальм).

Кроме двигательных и сенсорных нарушений, плечевой плексит сопровождается трофическими расстройствами, развивающимися вследствие дисфункции периферических вегетативных волокон. Отмечается пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз, чрезмерная истонченность и сухость кожи, повышенная ломкость ногтей. Кожа пораженной конечности легко травмируется, раны длительно не заживают.

Зачастую наблюдается частичное поражение плечевого сплетения с возникновением либо проксимального паралича Дюшена-Эрба, либо дистального паралича Дежерин-Клюмпке. Более редко отмечается тотальный плечевой плексит, включающий в себя клинику обоих перечисленных параличей. В исключительных случаях плексит носит двусторонний характер, что более типично для поражений инфекционного, дисметаболического или токсического генеза.

Диагностика

Установить диагноз «плечевой плексит» невролог может по данным анамнеза, жалобам и результатам осмотра, подтвержденным электронейрографическим исследованием, а при его отсутствии — электромиографией. Важно отличать плексит от невралгии плечевого сплетения. Последняя, как правило, манифестирует после переохлаждения, проявляется плексалгией и парестезиями, не сопровождается двигательными нарушениями. Кроме того, плечевой плексит следует дифференцировать с полиневропатией, мононевропатиями нервов руки (невропатией серединного нерва, невропатией локтевого нерва и невропатией лучевого нерва), патологией плечевого сустава (артритом, бурситом, артрозом), плечелопаточным периартритом, радикулитом.

С целью дифференциальной диагностики и установления этиологии плексита при необходимости проводится консультация травматолога, ортопеда, ревматолога, онколога, инфекциониста; УЗИ плечевого сустава, рентгенография или КТ плечевого сустава, МРТ области плечевого сплетения, рентгенография легких, исследование уровня сахара крови, биохимический анализ крови, определение РФ и С-реактивного белка, пр. обследования.

Лечение

Дифференцированная терапия определяется генезом плексита. По показаниям проводится антибиотикотерапия, противовирусное лечение, иммобилизация травмированного плечевого сустава, удаление гематомы или опухоли, дезинтоксикация, коррекция нарушений обмена. В отдельных случаях (чаще при акушерском параличе) требуется совместное с нейрохирургом решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства — пластики нервных стволов сплетения.

Общим направлением в лечении выступает вазоактивная и метаболическая терапия, обеспечивающая улучшенное питание, а значит и скорейшее восстановление нервных волокон. Пациенты, имеющие плечевой плексит, получают пентоксифиллин, комплексные препараты витаминов группы В, никотиновую к-ту, АТФ. На улучшение трофики пораженного сплетения направлены и некоторые физиопроцедуры — электрофорез, грязелечение, тепловые процедуры, массаж.

Немаловажное значение отводится симптоматической терапии, включающей купирование плексалгии. Пациентам назначают НПВП (диклофенак, метамизол натрия и др.), лечебные блокады с новокаином, ультрафонофорез гидрокортизона, УВЧ, рефлексотерапию. Для поддержки мышц, улучшения кровообращения и профилактики контрактур суставов пораженной руки рекомендован специальный комплекс ЛФК и массаж верхней конечности. В восстановительном периоде проводятся повторные курсы нейрометаболической терапии и массажа, непрерывно осуществляется ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки.

Прогноз и профилактика

Своевременное начало лечения, успешное устранение причинного триггера (гематомы, опухоли, травмы, инфекции и пр.), адекватная восстановительная терапия обычно способствуют полному восстановлению функции нервов пораженного сплетения. При запоздалом начале терапии и невозможности полностью устранить влияние причинного фактора плечевой плексит имеет не очень благоприятный в плане выздоровления прогноз. С течением времени в мышцах и тканях происходят необратимые изменения, вызванные их недостаточной иннервацией; формируются мышечные атрофии, контрактуры суставов. Поскольку наиболее часто поражается ведущая рука, пациент теряет не только свои профессиональные возможности, но и способности к самообслуживанию.

К мерам, позволяющим предотвратить плечевой плексит, относят профилактику травматизма, адекватный выбор способа родоразрешения и профессиональное ведение родов, соблюдение операционных техник, своевременное лечение травм, инфекционных и аутоиммунных заболеваний, коррекцию дисметаболических нарушений. Повысить устойчивость нервных тканей к различным неблагоприятным воздействиям помогает соблюдение нормального режима, оздоравливающие физические нагрузки, правильное питание.

В статье «Основные симптомы и методы лечения плексита плечевого сустава» использованы материалы:

http://sustavlive.ru/drugie-bolezni/pleksit-plechevogo-sustava-simptomy-lechenie.html

http://probolezny.ru/pleksit/

http://elemte.ru/bolezni/pleksit-plechevogo-sustava

http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/brachial-plexitis

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *