Что такое микродискэктомия поясничного отдела позвоночника

Автор: | 30.09.2020

Что такое микродискэктомия поясничного отдела позвоночника

Содержание скрыть
1 Что такое микродискэктомия поясничного отдела позвоночника

Что такое микродискэктомия поясничного отдела позвоночника

а) История. Грыжа межпозвонкового диска в качестве причины ишиалгии впервые была описана в 1934 году Mixter и Barr. В качестве хирургического метода лечения этой патологии в то время использовался интрадуральный доступ и расширенная ляминэктомия. Однако в 70-х годах прошлого века основное внимание стало уделяться менее инвазивным методикам, позволяющим минимизировать объем хирургической травмы паравертебральных мышц, желтой связки и пораженных корешков спинного мозга.

При этом многие авторы отметили лучшую переносимость пациентами таких операций, уменьшение времени пребывания их в стационаре и более быстрое восстановление.

Опыт применения микродискэктомии с использованием операционного микроскопа в литературе впервые описали Yasargil и Caspar. Чуть позже свой опыт применения микродискэктомии поясничного отдела позвоночника у 532 пациентов опубликовал Williams, который стал популяризатором этой методики в Соединенных Штатах.

В последнее десятилетие мы стали свидетелями значительного прогресса методов флюороскопии, интраоперационной визуализации и хирургической эндоскопии, что в вместе с широким распространением систем трубчатых ретракторов стало предпосылкой для развития такой методики, как минимально-инвазивная поясничная микродискэктомия. Первые результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Нидерландах и призванного сравнить минимально-инвазивную микродискэктомию со стандартными общепринятыми методиками, оказались, однако, противоречивыми: разницы в отношении функционального результата выявлено не было, а исходы лечения в отношении болевого синдрома в нижних конечностях, спине и восстановления прежней активности пациента через год после операции при использовании малоинвазивной методики оказались даже хуже.

б) Проспективные исследования. В последние три десятилетия был выполнен целый ряд проспективных исследований, целью которых было сравнение результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков с лечением консервативным. Впервые подобное исследование было выполнено Weber et al. в 1983 году. Необходимо отметить, что это исследование не было слепым и 26% пациентов, которым поначалу назначалось консервативное лечение, в последующем все же подвергались операции. Согласно заключению авторов, результаты лечения через год у пациентов, которым выполнялась дискэктомия, оказались лучше, однако значительной статистической разницы между двумя группами пациентов через 4 и 10 лет все же зафиксировано не было.

Еще одно исследование — это Maine Lumbar Spine Study — достаточно широкое нерандомизированное наблюдательное когортное исследование, в которое включено 507 пациентов. В группе хирургических пациентов практически всем была выполнена открытая дискэктомия по поводу грыжи диска. Результаты лечения фиксировались через год, 5 и 10 лет после операции. На сроках один год и пять лет после операции авторами отмечена статистически значимая разница в отношении первично существовавшей у этих пациентов симптоматики. Тогда как через 10 лет после операции статистически значимой разницы у опрошенных пациентов обеих групп уже не наблюдалось. И тем не менее отличия все же были: оперированные пациенты отмечали «значительное улучшение» или «полное исчезновение» симптомов и через 10 лет в целом они были в большей степени удовлетворены лечением.

Ценность данного исследования ограничена таким моментом, как нерандомизированный характер исследования, поскольку у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, клиника заболевания и рентгенологические изменения были более выраженными. Кроме того, не у всех пациентов рентгенологическое исследование проводилось в достаточном объеме, и до 25% пациентов обеих групп через 10 лет от начала исследования потребовалось повторное хирургическое вмешательство на поясничном отделе позвоночника.

Первым мультицентровым проспективным рандомизированным контролируемым исследованием стало опубликованное в 2006 году Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), в которое был включен 501 пациент с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника, подтвержденными данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и продолжительностью клинической симптоматики не менее 12 недель. В этом исследовании сравнивались открытая дискэктомия и консервативное лечение, результаты лечения оценивались на основании индекса функциональной и болевой шкалы SF-36 и модифицированного индекса недееспособности Oswestry.

Информативность результатов данного исследования, однако, оказалась ограниченной ввиду того, что 50% пациентов, отнесенных на начальном этапе к группе хирургических больных, и 30% пациентов консервативной группы, перемешались друг с другом. Анализ данных на начальном этапе исследования не показал значимой статистической разницы, однако уже после начала лечения первые его результаты оказались статистически значимыми, кроме того пациенты и сами отмечали улучшение как в отношении имеющейся симптоматики, так и влияния ее на повседневную активность. Самые последние опубликованные результаты свидетельствуют о сохранении положительной динамики во все фиксированные временные периоды от шести недель до четырех лет. Экономический анализ затрат на лечение у этой группы пациентов позволил предположить, что хирургическое лечение по сравнению с консервативным является пусть умеренно, но все же более экономически эффективным.

в) Показания для поясничной микродискэктомии. При выборе показаний к хирургическому лечению одним из важнейших факторов является продолжительность клинической симптоматики. Согласно результатам исследования SPORT, таким периодом является продолжительность симптомов по меньшей мере 12 недель. Клинические данные, однако, свидетельствуют о том, что длительно (более шести месяцев) существующая радикулопатия при выборе в пользу операции может сопровождаться менее благоприятными исходами лечения. Согласно данным SPORT, менее благоприятные результаты лечения будут наблюдаться у пациентов, операция которым выполняется на сроках более 12 месяцев с момента развития клинической симптоматики.

Клиническая симптоматика грыжи межпозвонкового диска включает корешковый болевой синдром, сопровождающийся:
1) признаками ирритации корешка с положительными симптомами натяжения при подъеме выпрямленной ноги или
2) соответствующим неврологическим дефицитом. Исключающими факторами являются те или иные сопутствующие заболевания или состояния, например, опухоли, инфекционный процесс, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента или переломы позвонков.

Клиническая симптоматика обязательно должна быть подтверждена данными соответствующих дополнительных методов исследования. Методом выбора является МРТ, при наличии противопоказаний к ее проведению можно прибегнуть к КТ-миелографии.

г) Анатомия поясничной микродискэктомии через срединный открытый доступ:

1. Поясничный отдел позвоночника:
— Поясничный отдел позвоночника включает пять позвонков.
— Иногда можно наблюдать «сакрализацию» L5 позвонка (сращение L5 позвонка с крестцом) или «люмбализацию» тела S1 позвонка (характеризующуюся наличием полноценного межпозвонкового диска между S1 и S2 позвонками).
— При счете поясничных позвонков, начиная с нижнего, а не с Т12, учитывая вышесказанное, необходимо удостовериться в правильности выбранного уровня.

2. Спинномозговой канал. Спинномозговой канал ограничен спереди телом позвонка, сбоку — корнями дуги позвонка и сзади — задними костными элементами позвонка:
— Тело позвонка
— Корни дуги позвонка
— Задние костные элементы позвонка
— Обращенные друг к другу замыкательные пластинки тел смежных позвонков покрыты слоем хрящевой ткани.
— Межпозвонковый диск образован фиброзным кольцом и пульпозным ядром. Последнее имеет желеобразную консистенцию.
— Фиброзное кольцо противостоит направленным в стороны от пульпозного ядра силам, возникающим при аксиальной компрессии позвоночника.
— Задняя продольная связка (ЗПС) прикрепляется к поверхности межпозвонкового диска и краям смежных тел позвонков.
— ЗПС отличается наибольшей толщиной в центральной своей части и постепенно истончается к периферии.

3. Задние элементы позвонков:
— К задним элементам позвонка относят корни дуги, поперечные и остистый отросток, суставные отростки, пластинки и межсуставные части дуги.
— Каждый дугоотростчатый сустав образован верхним и нижним суставными отростками смежных позвонков.
— Верхний суставной отросток располагается кзади от межпозвонкового диска вышележащего позвоночно-двигательного сегмента, он сочленяется суставом с нижним суставным отростком вышележащего позвонка.
— Нижний суставной отросток располагается кзади от межпозвонкового диска нижележащего позвоночно-двигательного сегмента, он сочленяется суставом с верхним суставным отростком нижележащего позвонка.
— Корни дуги позвонка начинаются от заднебоковой поверхности тела позвонка непосредственно ниже его верхней замыкательной пластинки.
— Корни дуги расположены вентральней и несколько ниже верхнего суставного отростка одноименного позвонка.
— Межсуставная часть дуги, или истмус,— это костный мостик, расположенный между верхним и нижним суставными отростками позвонка и продолжающийся медиально в полудугу соответствующего позвонка.
— Остистый отросток располагается по средней линии, начинаясь в зоне соединения двух полудуг позвонка.
— Поперечные отростки позвонка начинаются от задне-боковой поверхности корней дуг позвонка.
— Сосцевидный отросток представляет собой небольшой костный выступ на задней поверхности основания поперечного отростка.
— Сосцевидный отросток может служить в качестве ориентира для определения оси соответствующего корня дуги позвонка.
— Смежные поперечные отростки соединяются друг с другом межпоперечной связкой.
— Желтая связка прикрепляется к дорзальной поверхности дуги нижележащего позвонка и вентральной поверхности дуги вышележащего позвонка. Эта связка ограничивает собой эпидуральное пространство на уровне межпозвонкового промежутка.
— Латерально желтая связка заканчивается на уровне ду-гоотростчатых суставов.
— При дегенеративных поражениях позвоночника нередко наблюдается гипертрофия желтой связки.

4. Корешки спинного мозга:
— Корешки спинного мозга покидают спинномозговой канал на уровне корней дуг соответствующих позвонков.
— Корешок L4 пересекает диск L3-L4 и, покидая спинномозговой канал, проходит под корнем дуги L4 и далее пересекает диск L4-L5.
— После выхода из межпозвонкового отверстия корешок L4 располагается на уровне латерального края диска L4-L5.
— Парамедианные грыжи диска сопровождаются клиникой компрессии нижележащего корешка спинного мозга, так, парамедианная грыжа L4-L5 будет сопровождаться клиникой компрессии корешка L5.
— Фораминальные грыжи, экстрафораминальные или крайнебоковые грыжи диска L4-L5 характеризуются клиникой компрессии корешка L4.
— Крайнебоковые грыжи диска формируются в области заднебоковой части межпозвонкового диска и по отношению к дугоотростчатому суставу располагаются кнаружи от него.

Фронтальный разрез спинномозгового канала. Задние элементы поясничного позвонка.

д) Техническое обеспечение:
— Операционный стол, рама Уилсона
— Флюороскоп/С-дуга
— Налобный источник света
— Увеличительные очки
— Операционный микроскоп
— Высокоскоростной бор
— Кусачки Керрисона
— Биполярный коагулятор

е) Укладка пациента/подготовка к операции. Непосредственно перед разрезом кожи для профилактики инфекционных осложнений внутривенно назначается антибактериальный препарат.

Операция может выполняться как под общей, так и под местной анестезией, однако общая анестезия предпочтительнее, поскольку она позволяет осуществлять адекватный контроль дыхания и гемодинамики пациента, особенно в случаях, когда операция продолжается достаточно долго. Пациента укладывают в положение на животе. В ряде случаев возможна укладка с некоторым поворотом в ту или иную сторону.

Использование рамы Уилсона позволяет уменьшить внешнее давление на брюшную стенку, что в свою очередь уменьшает депонирование крови в венах эпидурального пространства и кровоточивость тканей во время операции, также рама позволяет увеличить расстояние между остистыми отростками и телами поясничных позвонков. Вместо рамы Уилсона для укладки пациента можно воспользоваться широкими гелевыми валиками. Для локализации требуемого уровня и более точного расположения кожного разреза используется флюороскопическая или рентгенологическая маркировка.

Укладка пациента для стандартной открытой микродискэктомии или микродискэктомии по поводу крайнебоковых грыж дисков.
Пациент укладывается в положение на животе, нередко с использованием рамы Уилсона.
Для локализации требуемого уровня может использоваться С-дуга.

ж) Техника срединной открытой латеральной дискэктомии. Требуемый уровень и расположение кожного разреза определяют с помощью интраоперационный флюороскопии. Срединный кожный разрез длиной 2-3 см должен располагаться точно над требуемым межпозвонковым диском. Вслед за кожей рассекается подкожная клетчатка и обнажается фасция спины. Фасция отсекается электроножом парамедианно с той стороны от остистого отростка, где располагается грыжа диска.

Паравертебральные мышцы отделяются поднадкостнично от остистого отростка и пластинки дуги позвонка. Мышцы мобилизуют вплоть до наружного края пластинки дуги позвонка, стараясь при этом не повредить капсулу дугоотростчатого сустава. Во избежание травматизации паравертебральных мышц и связанного с этим кровотечения хирург постоянно должен работать только поднадкостнично. В пределах доступа должны быть визуализированы половины пластинок дуг выше- и нижележащего по отношению к требуемому межпозвонковому пространству позвонков.

В латеральном направлении диссекция продолжается вдоль межостистого и междужкового пространств до медиального края дутоотростчатого сустава. После мобилизации тканей в рану устанавливают самофиксирующийся ретрактор.

1. Костная декомпрессия. Перед началом костного этапа операции хирург еще раз флюороскопически должен убедиться в правильности выбранного уровня. После этого с помощью высокоскоростного бора резецируется нижний край дужки вышележащего позвонка. При достаточной ширине междужкового пространства от гемиляминэктомии можно воздержаться, однако для адекватной визуализации и минимизации возможной ретракции корешков спинного мозга адекватность доступа всегда должна стоять на первом месте.

С помощью костной ложки желтая связка отслаивается от внутренней поверхности дужки вышележащего позвонка и удаляется кусачками Керрисона. Корешок располагается в нижненаружной части сформированного рабочего пространства. Костный этап операции может выполняться с использованием микроскопа, для выполнения необходимой резекции наряду с костными ложками и кусачками может использоваться алмазный бор. Медиальная порция желтой связки, прикрывающая собой дуральный мешок, обычно сохраняется.

2. Удаление диска. Желтая связка рассекается острым путем скальпелем и иссекается или удаляется по частям кусачками. За желтой связкой в этой области располагается эпидуральное пространство, содержащее то или иное количество жировой клетчатки, которая окружает расположенный медиально дуральный мешок и ниже и латеральней него — корешок. Во избежание случайного повреждения корешок спинного мозга необходимо идентифицировать как можно раньше. После того как корешок будет локализован, эпидуральные вены и клетчатку коагулируют биполярным коагулятором. После этого с помощью нейрохирургического крючка или диссектора Пенфилда можно пропальпировать межпозвонковый диск. На этом этапе желательно еще раз рентгенологически убедиться в правильности выбранного уровня.

Перед тем как приступить к дискэктомии необходимо тщательно ревизовать корешок спинного мозга, во избежание случайного повреждения твердой мозговой оболочки и травмы корешка необходимо четко визуализировать его наружный край. Для максимальной мобилизации и, при необходимости, ретракции корешка эпидуральное пространство вокруг него необходимо освободить от возможных спаек или фрагментов межпозвонкового диска. Свободные фрагменты диска могут располагаться под корешком, выше или ниже по отношению к межпозвонковому пространству. Если в ране видны фрагменты диска, то их необходимо удалить до мобилизации и ретракции корешка, в противном случае и без того деформированный и сдавленный грыжей диска корешок может быть травмирован.

Ряд хирургов после удаления крупных фрагментов грыжи диска предпочитают не оперировать на самом диске. Мы же обычно для снижения вероятности рецидива грыжи считаем необходимым вмешательство на межпозвонковом диске, цель которого является удаление свободно лежащих фрагментов.

Для этого фиброзное кольцо рассекается скальпелем с формированием небольшого окошка. Дискэктомия выполняется с помощью костных ложек с различно направленной рабочей частью и разного размера питуитарных кусачек. Во избежание сосудистых осложнений необходимо избегать повреждения передних отделов фиброзного кольца. В завершении для того, чтобы убедиться в адекватности выполненной декомпрессии, следует ревизовать видимый участок корешка с помощью тупоконечного изогнутого инструмента (например, диссектора Вудсона) до его входа в боковой заворот позвоночного канала и межпозвонкового отверстия.

3. Закрытие операционной раны. Перед ушиванием раны дисковое пространство промывается с помощью ангиоката для удаления всех возможно оставшихся там свободных фрагментов. Полость межпозвонкового отверстия пальпируется не предмет возможного стеноза его за счет остеофитов или протрузий диска. При необходимости на данном этапе для более адекватной декомпрессии может быть выполнена фораминотомия. Рана тщательно промывается, выполняется гемостаз.

Хирург может посчитать необходимым местное эпидуральное применение кортикостероидов и анестетиков. Мы нередко используем для этого смесь Кеналога, Дураморфа и Авитена. Гемостатическую губку Gelfoam в эпидуральном пространстве лучше не оставлять — за счет своего расширения она может стать причиной компрессии корешка или дурального мешка. Завершающим этапом послойно ушиваются фасция, клетчатка и кожа.

Хирургический доступ для дискэктомии, поперечный срез:
А. Срединная стандартная микродискэктомия, доступ осуществляется путем отделения мышц от костных образований и отведения их кнаружи.
Б. Чрезмышечный доступ к крайнебоковым грыжам.
Срединная открытая латеральная дискэктомия:
А. В пределах доступа должны быть визуализированы половины пластинок дуг выше- и нижележащего по отношению к требуемому межпозвонковому пространству позвонков,
а также междужковое и межостистое пространства вплоть до внутренней границы дугоотростчатого сустава.
Б. Желтая связка с помощью костной ложки отделяется от верхнего края дужки нижележащего позвонка. Медиальная порция связки обычно оставляется интактной.
В и Г. С помощью костных кусачек, например, кусачек Керрисона, выполняется гемиляминэктомия.
Д. Связка отсекается острым путем скальпелем и удаляется по частям кусачками.
Е. Во избежание рецидивирования грыжи необходимо удалить все свободные фрагменты грыжи и сам межпозвонковый диск.
Ж. Дискэктомия выполняется с помощью костных ложек с различно направленной рабочей частью и питуитарных кусачек.
Повреждения передних отделов фиброзного кольца диска необходимо избегать.

Что такое микродискэктомия поясничного отдела позвоночника

Микродискэктомия проводится с помощью введения медицинских инструментов через небольшой надрез. Все действия во время процедуры врач контролирует с помощью небольшой камеры и мощного микроскопа. Это позволяет получить наиболее эффективные результаты при минимальном вмешательстве.

Одним из наиболее эффективных способов лечения грыжи диска является микродискэктомия поясничного отдела позвоночника. В отличие от обычной дискэктомии или ламинэктомии позвоночника,

она производится с помощью небольшого надреза (в пределах 3 см), через который хирург удаляет поврежденную часть диска. Благодаря непрерывному контролю над ходом вмешательства с помощью микроскопа, удается максимально сберечь здоровые структуры и свести вероятность развития осложнений к минимуму.

О межпозвоночных грыжах и последствиях

Соединительная хрящевая ткань, расположенная между позвонками, называется диском. Межпозвоночные диски имеют амортизирующие свойства, позволяют позвоночнику сохранять гибкость. Строение дисков насчитывает 2 слоя:

  • Мягкое пульпозное ядро (также называют студенистым);
  • Фиброзное кольцо (соединительная прочная ткань).

При грыжах нагрузка на фиброзное кольцо возрастает, что провоцирует разрыв. Пульпозное ядро, оставшееся без твердой защиты, вытекает за привычные пределы. Амортизация между позвонками пропадает, существует опасность полного отрыва диска от анатомически правильного положения.

При стандартной терапии используются мануальные и медикаментозные средства для плавного вправления грыжи, восстановления фиброзного кольца. При отсутствии лечения, а в некоторых случаях, при низкой эффективности, назначают микродискэктомию поясничного отдела позвоночника. Данный вид хирургического вмешательства минимален, это наиболее щадящий вид операции.

Микрохирургическое удаление грыжи: как проходит эта операция на позвоночнике?

Микрохирургическое удаление грыжи позвоночника (микродисэктомия) проводится под общей анестезией. После рентгенологической разметки, которая позволяет максимально точно определить область локализации грыжи, нейрохирург делает на коже разрез до 3 см и также под рентген-навигацией устанавливает специальный щадящий ранорасширитель в проекции расположения межпозвонковой грыжи или стеноза.

Хирургическое вмешательство выполняется с применением увеличительной оптики и микроинструментов, что позволяет аккуратно обходить мышцы, связки и спинномозговые нервы, не повреждая их. Грыжа удаляется микрокусачками, после вмешательства рана ушивается. Продолжительность операции — 30–90 минут.

Показания к микродискэктомии

Чаще всего проводится микродискэктомия в поясничном отделе позвоночника. Грыжи в этой области сопровождаются сильной болью в конечностях, вплоть до полной невозможности ходить. Нередко выпячивание межпозвоночного диска провоцирует нарушение работы кишечника, мочевого пузыря, параличи. Перечисленные последствия возникают из-за давления грыжи на нервные пучки и корешки.

Микродискэктомия показана пациентам в следующих случаях:

  • Консервативный метод лечения не принес результатов, грыжа продолжает увеличиваться;
  • Пациент не получил лечения, и грыжа перешла в запущенную стадию;
  • Возник паралич, синдром конского хвоста или появилась угроза появления этих симптомов;
  • Болевой синдром ярко выражен, не поддается действию обезболивающих препаратов.

Хирургическое вмешательство оценивается в сумму 200 тыс. – 1,5 млн руб. (в зависимости от выбранной клиники) и проводится только в случаях, когда никакие другие меры не могут принести результата и облегчения пациенту.

Дискэктомия: что это

Дискэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляется весь диск или только его выпирающая часть. Иногда она сочетается с ламинэктомией, подразумевающей удаление части дужки позвонка. Когда во время процедуры удаляется часть межпозвонкового диска (грыжа), сдавливающий нервный корешок. Уникальная методика позволяет сделать эту операцию за 30-40 минут Через 3 часа после операции пациент может самостоятельно сидеть, вставать и ходить. На следующий день пациент уходит домой без болевого синдрома. К работе может приступить через 3-4 недели. Но в связи с имеющимся риском рецидива, особенно у людей страдающих ожирением, чаще приходится удалять диск полностью. После этого соседние позвонки срастаются и образуют надежную структуру, способную полноценно выполнять поддерживающую функцию.

В отдельных случаях требуется трансплантация костных или синтетических имплантатов, чтобы обеспечить нормальную поддержку позвоночника. С целью правильного заживления, прилегающие к удаленному межпозвоночному диску, позвонки фиксируют металлическими пластинами, т. е. выполняют спондилодез.

M6
Процедура быстро приводит к устранению болевого синдрома и других, наблюдавшихся ранее симптомов. Она дает долговременный эффект, а при полном удалении диска риск рецидива заболевания в этом же месте полностью отсутствует. Но если пациент не внесет изменения в привычный образ жизни, сохраняется вероятность образования нового грыжевого выпячивания в соседних с удаленным межпозвонковых дисках.

Впервые операция дискэктомия была выполнена Адсоном в 1922 г. С тех пор метод прочно вошел в медицинскую практику и по сей день не утрачивает своей значимости. Он приводит к улучшению состояния вплоть до полного отсутствия болей у 80–90 % людей.

Сегодня существует 3 методики проведения процедуры:

  • классическая – полосная операция, требующая выполнения разреза длиной до 10 см;
  • микродискэктомия – более щадящее хирургическое вмешательство, выполняемое с помощью микроскопа;
  • эндоскопическая – самый сложный технически, но и наименее травматичный метод удаления межпозвоночной грыжи.

Они отличаются не только методикой проведения, но и показаниями, особенностями восстановления и стоимостью. Мы не скрываем от пациентов, сколько стоит та или иная услуга. Поэтому это не станет для вас неприятным сюрпризом, открывшимся на консультации спинального хирурга. Цены дискэктомии всех видов приведены в прайсе клиники.

Более сложными в техническом плане считаются операции на шейном отделе позвоночника. При наличии показаний в таких случаях чаще проводится передняя шейная дискэктомия. Она выполняется под общим наркозом и предполагает выполнение надреза на передней части шеи. Хирурги «SL Клиника» выполняют его в естественной кожной складке, что позволяет сделать образовавшийся послеоперационный рубец незаметным.

Классическая дискэктомия

Это открытое хирургическое вмешательство, проводимое исключительно под общим наркозом, в ряде ситуаций является единственно возможным способом удаления грыжевого образования. В частности, оно незаменимо при больших размерах грыжи – более 10 мм. Тип доступа определяется уровнем расположения грыжи. Поэтому дискэктомия шейного отдела позвоночника выполняется через передний-боковой доступ, поясничного – задним доступом. В тех редких случаях, когда у пациента обнаруживается грыжевое выпячивание в грудном отделе позвоночника, применяют задне-боковой тип доступа.

Суть операции можно описать следующим образом:

  • подключение венозного катетера, оказание анестезиологического пособия, дезинфекция кожных покровов в проекции пораженного диска раствором анестетика;
  • выполнение разреза кожи до 10 см длиной;
  • отведение инструментом с тупыми концами мышц в стороны;
  • вскрытие спинномозгового канала;
  • удаление грыжи, иногда вместе с дужками позвоночника;
  • по показаниям проведение пластики межпозвоночного диска искусственным протезом (титановый или углеводородистый кейдж);
  • ушивание тканей в обратном порядке;
  • наложение стерильной повязки.

Классическая операция длится около 2 часов. После ее завершения анестезиолог выводит пациента из наркоза, затем его переводят в палату. Тут в течение нескольких часов медперсонал тщательно контролирует показатели пульса, давления, частоту дыхания, особенно если хирургическое вмешательство потребовалось человеку пожилого возраста.

Микродискэктомия

Микроскопическая дискэктомия требует значительно меньшего разреза, чем классическая операция. Для введения инструмента и осуществления всех манипуляций достаточно надреза длиной 2 см. Поэтому она сопряжена с более низким риском развития послеоперационных осложнений, а реабилитация протекает легче и быстрее.

Микрохирургическая дискэктомия проводится специальными инструментами, длина рабочей части которых не превышает нескольких миллиметров. Хирург наблюдает за своими движениями через специальный микроскоп или налобный увеличитель, что обеспечивает высокую точность движений и снижение риска возникновения нежелательных последствий.

Процедура проводится по аналогии с классической методикой. Так же хирург раздвигает мышцы для получения доступа к позвоночному столбу. При необходимости он рассекает желтую связку, проводит фенестрацию (вскрытие спинномозгового канала) и иссекает диск лишь его выступающую часть. Такой метод может применяться при любых размерах грыжевого выпячивания межпозвонкового диска.

Эндоскопическая дискэктомия

Эта предельно щадящая дискэктомия позволяет устранить патологически измененный диск через разрез, величина которого не превышает 0,5–1 см. Для проведения операции требуется специальное оборудование, а именно эндоскоп. Он представляет собой полую трубку, а установленные на нем светодиод и камера обеспечивают отображение на мониторе качественного изображения в режиме реального времени, что позволяет хирургу точно контролировать свои действия.

После введения общей анестезии и антисептической обработки кожных покровов через крошечный разрез мягких тканей вводится эндоскоп между позвонковыми дужками. Через него обеспечивается доступ к межпозвоночному диску. Хирург иссекает запланированный объем тканей, после чего последовательно удаляются инструменты и эндоскоп, а на разрез накладываются шов. Вся процедура занимает около 50 — 60 минут, причем пациент может покинуть клинику в тот же день.

Эндоскопическая дискэктомия требует от спинального хирурга не только высокой точности движений, но и хорошо развитого навыка управления сложным оборудованием. Поэтому качественное выполнение такой операции под силу далеко не каждому специалисту, а потому она проводится не во всех клиниках страны. В «SL Клиника» вас ждут высококвалифицированные хирурги с большим практическим опытом, способные аккуратно и точно удалить патологически измененный диск, не нанося вреда окружающим анатомическим структурам.

Подготовка к микродискэктомии

Перед проведением операции показаны следующие действия:

  • Медицинское обследование;
  • Инструментальное исследование с помощью МРТ и компьютерной томографии;
  • Воздержание от употребления пищи за 8 часов до вмешательства;
  • Подбор наиболее подходящего метода анестезии.

При подборе обезболивания анестезиологу понадобится информация о реакции пациента на различные препараты, наличие аллергии и т.д. Собрать эти сведения рекомендуется до консультации у специалиста по анестезии.

Цена операции

Наличие разнообразных методик оперативного вмешательства позволяет выбрать оптимальную как в лечебном, так и финансовом аспекте. Пациент может сделать дорогую операцию (воздействие лазером) и бюджетную (эндоскопию позвоночника). По статистике медицинского туризма, данные по ценообразованию следующие:

Место проведения Лазерная денуклеация Чрескожная кобляция Дискэктомия микрохирургическая Эндоскопия
Россия (руб.) 35000-75000 30000-70000 65000-200000 10000-35000
Чехия (евро) 2000-2500 3000-4000 7000-9000 6000-8000
Германия (евро) 5000-8000 6500-7500 13000-18000 10000-15000
Израиль (долларов) 12000-15000 15000-20000 15000-20000 13000-24000

Проведение микродискэктомии в поясничном отделе

Микродискэктомия медианной грыжи поясничного отдела является каноничной операцией для проведения именно в этой области организма. Если пациент прошел вмешательство не позднее, чем через 3 месяца после назначения, операция стабильно приносит положительный результат. Нейрохирургические операции проводятся только в узкоспециализированных клиниках под тщательным контролем обученного персонала.

Вмешательство в поясничном отделе проводится следующим образом:

  1. После введения и воздействия анестезии, в нужной области делается разрез при рентген-контроле. На рентгене точно отображается патологическое место, хирург осторожно раздвигает мышечную ткань и фиксирует ее. Мышечная ткань при вмешательстве не страдает, после заживления функционирует нормально.
  2. Получив доступ к нужному сегменту, врач, используя микроскоп, отстраняет нервный корешок и связочные ткани. Все эти части останутся неповрежденными после завершения операции.
  3. Миниатюрными инструментами удаляется грыжевая масса и патологические ткани, если таковые имеются. В случае вытекания хрящевой ткани диска, ее также удаляют.
  4. Ткани фиброзного кольца подвергаются лазерной обработке. Данная манипуляция провоцирует восстановление кольца, наращивание потерянной структуры.
  5. Межпозвоночное пространство и другие ткани, где проводилось вмешательство, дезинфицируются. Кожные покровы сшиваются.

Противопоказания

Хирургическое вмешательство

Эндоскопическая операция безболезненно проводится почти для всех групп пациентов. Но в некоторых случаях хирург может отказать в ее проведении в связи с такими противопоказаниями:

  • кожные сыпи, фурункулы, другие повреждения кожного покрова;
  • выраженные нарушения процессов свертывания крови;
  • тромбофлебит вен ног, склонность к образованию тромбов;
  • общее тяжелое состояние (после инсульта, инфаркта и других сложных патологий);
  • хронические болезни сердца, легких и других внутренних органов.

Противопоказания могут быть абсолютными, когда проведение процедуры невозможно в принципе (например, осложнения после инсульта) и относительными, когда провести микродискэктомию возможно, однако для этого нужны дополнительные меры (например, вылечить инфекцию кожных покровов). Поэтому каждый случай индивидуален, и пациенту следует проконсультироваться с врачом.

Такие же противопоказания распространяются на проведение большинства операций на суставах, например, артроскопии коленного сустава или хирургического вмешательства при разрыве ахиллового сухожилия.

Реабилитационный период

Реабилитация после микродискэктомии поясничного отдела различается, в зависимости от клиники, где операция проводилась. Конкретные правила и методы реабилитации разрабатываются врачами, но всегда подчиняются определенным закономерностям:

Когда анестезия завершит действие, пациенту необходимо осторожно пройти небольшое расстояние, чтобы позвоночник принял анатомическое положение;

  • В течение 2-3 месяцев после операции предписывается ношение полужесткого корсета;
  • К обычной деятельности можно приступать через 1 неделю после микродискэктомии;
  • Физические упражнения и лечебная физкультура показаны не раньше, чем через 1 месяц;
  • В редких случаях назначаются обезболивающие препараты.
  • Комплексы физических упражнений, терапию и допустимые медикаменты назначаются в клинике, где проводилась операция. Всем пациентам показано полное прохождение реабилитации после микродискэктомии. Также существует несколько ограничений:

    • Нельзя поднимать тяжести весом свыше 3 кг;
    • Долгое сидение возможно не ранее, чем через 6 недель после операции;
    • Запрещается управлять транспортными средствами до снятия запрета хирургом.

    Людям с удаленной межпозвоночной грыжей нельзя подтягиваться, делать резкие наклоны и повороты корпуса. Все эти запреты направлены на стабилизацию состояния позвоночника, снижение риска рецидива грыжи.

    Возможные осложнения

    При проведении микродискэктомии и в послеоперационный период возможны осложнения:

    • Энурез, недержание кала;
    • Повреждение нервного пучка и последующее болезненное заживление;
    • Воспаление межпозвоночного диска;
    • Занесение инфекции из-за недостаточной обработки при вмешательстве;
    • Кровотечения;
    • Нарушение целостности спинномозговой оболочки.

    Перечисленные осложнения возникают лишь в 5 – 10 % случаев при проведении микродискэктомии.

    Современные нейрохирургические операции по удалению грыжевой патологической ткани проводятся быстро, почти не вызывают осложнений и рецидивов. После микродискэктомии устраняются боли и в поясничном отделе, и в нижних конечностях. Пропадают сопутствующие симптомы и осложнения. В среднем, пациенты, прошедшие операцию, испытывают полное выздоровление уже через 3 – 4 месяца. Вероятность осложнения и рисков при вмешательстве минимальна. В России подобную операцию проводят несколько клиник в Москве и Санкт-Петербурге.

    Эффективность

    Если операция проведена по показаниям, то она позволяет не только убрать межпозвонковую грыжу, но и предупредить развитие негативных последствий, а они при данной патологии достаточно обширны и серьезны:

    • Сдавливание спинного мозга, что чревато нарушением работы органов мочевыделительной и половой системы.
    • Постоянная боль.
    • Слабость мышц.
    • Деструктивные процессы и воспаление.

    Если другие методы терапии не дают положительных сдвигов в состоянии пациента, то дискэктомия поможет избавить от боли и улучшить качество жизни.

    Что такое микродискэктомия поясничного отдела позвоночника

    Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска – операбельное решение для пациентов с грыжами. Хирургическое вмешательство назначается только в крайних случаях, когда межпозвоночная грыжа достигает слишком большого размера, не поддается лечению с помощью методов консервативной терапии и причиняет человеку сильную боль.

    Микродискэктомия представляет собой нейрохирургическую операцию с использованием операционного микроскопа или специальной лупы с сильным увеличением.

    О межпозвоночных грыжах и последствиях

    Соединительная хрящевая ткань, расположенная между позвонками, называется диском. Межпозвоночные диски имеют амортизирующие свойства, позволяют позвоночнику сохранять гибкость. Строение дисков насчитывает 2 слоя:

    • Мягкое пульпозное ядро (также называют студенистым);
    • Фиброзное кольцо (соединительная прочная ткань).

    При стандартной терапии используются мануальные и медикаментозные средства для плавного вправления грыжи, восстановления фиброзного кольца. При отсутствии лечения, а в некоторых случаях, при низкой эффективности, назначают микродискэктомию поясничного отдела позвоночника. Данный вид хирургического вмешательства минимален, это наиболее щадящий вид операции.

    Показания к микродискэктомии

    Чаще всего проводится микродискэктомия в поясничном отделе позвоночника. Грыжи в этой области сопровождаются сильной болью в конечностях, вплоть до полной невозможности ходить. Нередко выпячивание межпозвоночного диска провоцирует нарушение работы кишечника, мочевого пузыря, параличи. Перечисленные последствия возникают из-за давления грыжи на нервные пучки и корешки.

    Микродискэктомия показана пациентам в следующих случаях:

    • Консервативный метод лечения не принес результатов, грыжа продолжает увеличиваться;
    • Пациент не получил лечения, и грыжа перешла в запущенную стадию;
    • Возник паралич, синдром конского хвоста или появилась угроза появления этих симптомов;
    • Болевой синдром ярко выражен, не поддается действию обезболивающих препаратов.

    Хирургическое вмешательство оценивается в сумму 200 тыс. – 1,5 млн руб. (в зависимости от выбранной клиники) и проводится только в случаях, когда никакие другие меры не могут принести результата и облегчения пациенту.

    Суть метода

    Микрохирургическая операция по удалению межпозвоночной грыжи заключается в минимальном вмешательстве. Удаляется только пострадавшая часть фиброзного кольца или патологическое образование. При использовании данного метода удается сохранить большую часть межпозвоночного диска, отпадает необходимость устанавливать имплантаты.

    Операция проводится по следующим канонам:

    • Допустима местная анестезия и общий наркоз;
    • При работе хирургов используются сверхмощные микроскопы и миниатюрных инструментов;
    • Вмешательство проводится в пределах разреза не более 3 см (при обычной дискэктомии длина разреза составляет около 10 см);
    • При микродискэктомии не нарушается анатомическое строение позвоночных структур;
    • В 90% случаев операция приносит ожидаемый результат;
    • Болезненность процедуры реабилитации после микродискэктомии значительно ниже, чем при классическом вмешательстве.

    Подготовка к микродискэктомии

    Перед проведением операции показаны следующие действия:

    • Медицинское обследование;
    • Инструментальное исследование с помощью МРТ и компьютерной томографии;
    • Воздержание от употребления пищи за 8 часов до вмешательства;
    • Подбор наиболее подходящего метода анестезии.

    При подборе обезболивания анестезиологу понадобится информация о реакции пациента на различные препараты, наличие аллергии и т.д. Собрать эти сведения рекомендуется до консультации у специалиста по анестезии.

    Проведение микродискэктомии в поясничном отделе

    Микродискэктомия медианной грыжи поясничного отдела является каноничной операцией для проведения именно в этой области организма. Если пациент прошел вмешательство не позднее, чем через 3 месяца после назначения, операция стабильно приносит положительный результат. Нейрохирургические операции проводятся только в узкоспециализированных клиниках под тщательным контролем обученного персонала.

    Вмешательство в поясничном отделе проводится следующим образом:

    1. После введения и воздействия анестезии, в нужной области делается разрез при рентген-контроле. На рентгене точно отображается патологическое место, хирург осторожно раздвигает мышечную ткань и фиксирует ее. Мышечная ткань при вмешательстве не страдает, после заживления функционирует нормально.
    2. Получив доступ к нужному сегменту, врач, используя микроскоп, отстраняет нервный корешок и связочные ткани. Все эти части останутся неповрежденными после завершения операции.
    3. Миниатюрными инструментами удаляется грыжевая масса и патологические ткани, если таковые имеются. В случае вытекания хрящевой ткани диска, ее также удаляют.
    4. Ткани фиброзного кольца подвергаются лазерной обработке. Данная манипуляция провоцирует восстановление кольца, наращивание потерянной структуры.
    5. Межпозвоночное пространство и другие ткани, где проводилось вмешательство, дезинфицируются. Кожные покровы сшиваются.

    На последнем этапе микродискэктомия считается завершенным, а пациент направляется на реабилитацию. Длительность операции обычно составляет 1 час. Предварительная госпитализация не требуется, а длительность реабилитации в случае отсутствия осложнений равна неделе.

    Реабилитационный период

    Реабилитация после микродискэктомии поясничного отдела различается, в зависимости от клиники, где операция проводилась. Конкретные правила и методы реабилитации разрабатываются врачами, но всегда подчиняются определенным закономерностям:

    • Когда анестезия завершит действие, пациенту необходимо осторожно пройти небольшое расстояние, чтобы позвоночник принял анатомическое положение;
    • В течение 2-3 месяцев после операции предписывается ношение полужесткого корсета;
    • К обычной деятельности можно приступать через 1 неделю после микродискэктомии;
    • Физические упражнения и лечебная физкультура показаны не раньше, чем через 1 месяц;
    • В редких случаях назначаются обезболивающие препараты.

    Комплексы физических упражнений, терапию и допустимые медикаменты назначаются в клинике, где проводилась операция. Всем пациентам показано полное прохождение реабилитации после микродискэктомии. Также существует несколько ограничений:

    • Нельзя поднимать тяжести весом свыше 3 кг;
    • Долгое сидение возможно не ранее, чем через 6 недель после операции;
    • Запрещается управлять транспортными средствами до снятия запрета хирургом.

    Возможные осложнения

    При проведении микродискэктомии и в послеоперационный период возможны осложнения:

    • Энурез, недержание кала;
    • Повреждение нервного пучка и последующее болезненное заживление;
    • Воспаление межпозвоночного диска;
    • Занесение инфекции из-за недостаточной обработки при вмешательстве;
    • Кровотечения;
    • Нарушение целостности спинномозговой оболочки.

    Современные нейрохирургические операции по удалению грыжевой патологической ткани проводятся быстро, почти не вызывают осложнений и рецидивов. После микродискэктомии устраняются боли и в поясничном отделе, и в нижних конечностях. Пропадают сопутствующие симптомы и осложнения. В среднем, пациенты, прошедшие операцию, испытывают полное выздоровление уже через 3 – 4 месяца. Вероятность осложнения и рисков при вмешательстве минимальна. В России подобную операцию проводят несколько клиник в Москве и Санкт-Петербурге.

    Микродискэктомия (микродекомпрессия) поясничного отдела позвоночника

    Микродискэктомия, как правило, показана при грыже межпозвонкового диска и призвана уменьшить давление на нервный корешок при помощи удаления дискового материла, вызывающего боль.

    Во время процедуры удаляется маленький фрагмент кости над нервным корешком и/или дисковой материал под нервным корешком.

    Микродискэктомия, которую также называют микродекомпрессией, как правило, более эффективно справляется с болью в ноге (радикулопатией или ишиасом), чем с болью в пояснице:

    • при боли в ноге пациенты обычно ощущают облегчение практически сразу же после микродискэктомии. Как правило, они уезжают домой со значительным уменьшением болевого синдрома;
    • при онемении, слабости или других неврологических симптомах в ноге и стопе, избавление от симптомов может занять недели или месяцы, так как нервный корешок должен полностью зажить и восстановиться.

    Микродискэктомия рассматривается как относительно надёжный хирургический метод для незамедлительного избавления от симптомов ишиаса, вызванных межпозвонковой грыжей поясничного отдела позвоночника.

    Минимально инвазивная микродискэктомия

    Существуют две распространённые разновидности поясничной дискэктомии: микродискэктомия и эндоскопическая (чрескожная) дискэктомия.

    В целом, микродискэктомия считается золотым стандартом хирургического лечения межпозвонковой грыжи, так как она уже давно применяется, и многие хирурги имеют большой опыт в проведении микродискэктомии.

    Несмотря на то, что с технической точки зрения микродискэктомия является открытой операцией, во время её проведения используются минимально инвазивные техники с относительно маленьким надрезом и минимальным повреждением или разрушением тканей.

    Некоторые хирурги на данный момент имеют достаточный опыт работы с эндоскопическими или минимально инвазивными методами, которые включают проведение операции с помощью трубки, вставленной в операционную область, а не через открытый разрез.

    Микродискэктомия обычно проводится хирургом-ортопедом или нейрохирургом.

    Показания к микродискэктомии

    Интенсивность боли в ноге, вызванной межпозвонковой грыжей поясничного отдела позвоночника, как правило, снижается в течение 6-12 недель с момента начала боли. Пока пациент может терпеть боль и нормально функционировать, врачи рекомендуют отложить операцию и лечиться консервативными методами.

    Тем не менее, если боль в ноге очень сильная, рекомендуется начать хирургическое лечение как можно быстрее. Например, если, несмотря на консервативное лечение, пациент страдает от сильной, выматывающей боли, которая мешает спать, ходить на работу и заниматься домашними делами, вариант операции лучше рассмотреть в течение 6 недель.

    Микродискэктомия поясничного отдела позвоночника может быть рекомендована, если:

    • пациент испытывает боль в ноге, по крайней мере, в течение 6 недель;
    • МРТ (или другое исследование) показала наличие большой межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника;
    • боль в ноге (ишиас), а не боль в пояснице, является основным симптомом пациента;
    • консервативное лечение, включающее приём обезболивающих препаратов и физиотерапии не привело к желательному результату.

    Прогноз несколько менее благоприятен, если с начала симптомов прошло 3-6 месяцев, поэтому врачи обычно советуют людям не откладывать хирургию на длительный срок.

    Как проводится микродискэктомия?

    Микродискэктомия считается минимально инвазивной процедурой, так как во время этой операции тканям и структурам поясничного отдела позвоночника наносятся минимальные повреждения.

    Вариантом микродискэктомии является эндоскопическая микродискэктомия.

    Традиционная микродискэктомия: шаг за шагом

    При микродискэктомии используется задний доступ, поэтому пациент лежит лицом вниз на операционном столе. Операция проводится под общим наркозом и занимает 1-2 часа.

    Ход операции:

    • микродискэктомия проводится через надрез в 25-40 мм по срединной линии поясничного отдела позвоночника;
    • сперва хирург поднимает распрямляющие мышцы спины над костной аркой (ламиной) и отодвигает их в сторону. Так как эти мышцы идут вертикально, они отводятся в сторону с помощью ретрактора, и их не нужно разрезать;
    • дальше хирург заходит в позвоночник, удаляя мембрану над нервным корешком (жёлтую связку);
    • операционные очки (лупы) или операционный микроскоп позволяют хирургу получить чёткую визуализацию нервного корешка;
    • в некоторых случаях удаляется небольшая часть дугоотростчатого сустава, чтобы, с одной стороны, облегчить доступ к нервному корешку, с другой — снизить давление на защемлённый нерв;
    • хирург может проделать маленькую дырочку в костной ламине (ламинотомия), если ему нужно получить доступ к оперируемой стороне;
    • нервный корешок аккуратно отодвигается в сторону;
    • хирург использует маленькие инструменты, чтобы пройти под нерв и удалить фрагменты дискового материла, которые выпячиваются из межпозвонкового диска;
    • мышцы возвращаются на место;
    • хирургический надрез закрывается и на него накладывается стерильный лейкопластырь, который способствует лучшему заживлению.

    Во время микродискэктомии удаляется только маленькая часть диска. Самое главное, что во время микродискэктомии не нарушается механическая структура позвоночника, так как почти все суставы, связки и мышцы остаются нетронутыми.

    После операции

    Как правило, пациента выписывают из больницы через несколько часов после операции. В зависимости от состояния, может быть рекомендовано провести одну ночь в больнице.

    После операции пациенты могут относительно быстро вернуться к привычному для них уровню активности.

    Перед выпиской хирург даст необходимые инструкции по уходу за собой в домашних условиях, включающие приём лекарств, ограничения активности и другую информацию.

    Микродискэктомия: риски и осложнения

    Микродискэктомия — это широко распространённый вид оперативного вмешательства, который имеет относительно высокий уровень успеха, особенно для пациентов с болью в ноге (ишиасом). После микродискэктомии пациенты, как правило, могут довольно быстро вернуться к привычному образу жизни.

    Осложнения микродискэктомии

    Рецидив межпозвонковой грыжи

    Распространённость рецидива грыжи межпозвонкового диска варьируется от исследования к исследованию и составляет от 1 до 20%. Новая межпозвонковая грыжа может возникнуть сразу же после операции или спустя многие годы, хотя наиболее часто рецидив происходит в первые три месяца после микродискэктомии. При повторном появлении грыжи, как правило, проводят ещё одну операцию. Тем не менее, если у пациента случился рецидив, то риск повторного образования грыжи увеличивается.

    Пациентам со множественными рецидивами межпозвонковой грыжи может быть рекомендована фузия поясничного отдела позвоночника. При фузии проводится полное удаление повреждённого диска, а также фиксация уровня с помощью сращения позвонков.

    В некоторых случаях пациентам с рецидивом межпозвонковой грыжи может быть рекомендована замена диска на искусственный.

    После операции пациенту рекомендуется пройти консервативное лечение позвоночника, включающее лечебную физкультуру, вытяжение позвоночника и другие процедуры, чтобы понизить вероятность повторного образования межпозвонковой грыжи.

    Правда заключается в том, что любая операция не способна остановить дегенерацию позвоночника. По этой причине хирургическое удаление грыжевого фрагмента не может быть единственным методом лечения межпозвонковой грыжи. Для того, чтобы улучшить состояние всего позвоночника, пациенту необходимо пройти курс консервативного лечения.

    Другие осложнения микродискэктомии

    Микродискэктомия, как и любая другая операция, сопряжена с риском развития операционных и послеоперационных осложнений.

    Разрыв дурального мешка (утечка спинномозговой жидкости) случается примерно у 1-7% пациентов. Утечка не влияет на результат операции, но пациента могут попросить соблюдать постельный режим в течение 1-2 дней после операции, чтобы повреждение зажило.

    Другие риски и осложнения включают:

    • повреждение нервного корешка;
    • недержание мочевого пузыря/кишечника;
    • кровотечение;
    • инфекцию;
    • возможное скопление жидкости в лёгких, что может привести к пневмонии;
    • тромбоз глубоких вен, связанный с образованием кровяных сгустков в ноге;
    • боль, которая не проходит после операции.

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *